FOLFIRINOX 항암치료, 종양표지자 검사만으로 OK? 건강보험 진료비 삭감 논란! 의사 판단, 의학적 필요성, 혈관 손상 위험 속 심평원 vs 법원!
여러분, 아파서 병원에 가면 ‘건강보험’ 덕분에 병원비 부담을 덜 수 있죠? 우리가 내는 건강보험료로 운영되는 아주 고마운 제도예요. 그런데 병원에서 치료를 받고 나서, 건강보험공단에 병원비를 청구하면 ‘건강보험심사평가원'(줄여서 심평원)이라는 곳에서 “이 치료는 건강보험 적용 기준에 맞지 않네요!” 하면서 병원비를 깎는 경우가 있어요. 이걸 바로 ‘건강보험 진료비 삭감‘이라고 합니다. 오늘은 의사가 꼭 필요하다고 판단해서 시행한 ‘조직검사 없는 항암치료‘에 대해 심평원이 건강보험 진료비 삭감 처분을 내렸다가, 법원에서 “그 삭감 잘못됐다!”고 판결한 실제 사건(서울행정법원 2023구합67460) 이야기를 들려드릴게요.
“건강보험 진료비 삭감? 내가 낸 보험료로 혜택받는 건데, 왜 깎는 거지?”
“조직검사 없는 항암치료는 건강보험 적용이 안 되는 거야?”
“의사가 꼭 필요하다고 한 치료인데도 건강보험 진료비 삭감될 수 있다니… 억울한데?”
오늘은 ‘건강보험 진료비 삭감‘과 ‘조직검사 없는 항암치료‘라는 조금 어려운 주제지만, 우리 모두에게 중요한 내용이니 걱정 마세요! 법원이 왜 심평원의 삭감 결정이 잘못되었다고 판단했는지, 그 5가지 중요한 이유를 어린이나 어르신들도 쉽게 이해할 수 있도록 차근차근 설명해 드릴게요!
사건 속으로: 췌장암 환자와 어려운 항암치료 결정 (건강보험 진료비 삭감 논란)
오늘 이야기의 주인공은 췌장암이라는 무서운 병과 싸우고 있던 환자 B씨와, B씨를 치료하던 의사(원고 A)입니다. 의사는 B씨의 상태를 보고 췌장암이 폐까지 전이(암세포가 다른 곳으로 퍼지는 것)된 것으로 강하게 의심했습니다.
1. 꼭 필요한 ‘조직검사’, 하지만 너무 위험했다!
보통 암 치료를 시작하기 전에는, 암이 의심되는 부위의 살점(조직)을 아주 조금 떼어내서 현미경으로 자세히 살펴보는 ‘조직검사'(생검)를 통해 암세포를 확실하게 확인하는 과정을 거칩니다. 건강보험에서도 항암치료비를 지원해주려면 이 조직검사 결과가 꼭 필요하다는 기준(일반원칙)을 가지고 있었죠.
그런데 B씨의 경우는 문제가 좀 복잡했어요. 췌장에 있는 암 덩어리(종괴)가 하필이면 아주 중요한 큰 혈관들 바로 옆에 붙어 있어서, 조직검사를 하려고 바늘을 찔렀다가는 큰 출혈이 생길 위험이 너무 컸어요. 폐에 퍼진 것으로 의심되는 부분도 조직검사를 시도했지만, 환자분이 숨을 제대로 쉬기 힘들어해서 검사를 성공할 수가 없었답니다. 즉, 암을 확신하기 위한 ‘조직검사‘를 하고 싶어도 할 수가 없는, 아주 어려운 상황이었던 거죠.
2. 의사의 결단: ‘조직검사 없는 항암치료‘ 시작! 그런데…
의사는 조직검사 결과는 없지만, CT 사진, 피검사(종양표지자 검사) 등 다른 여러 검사 결과와 환자의 상태를 종합적으로 볼 때 ‘이건 거의 확실한 췌장암이다!’라고 판단했습니다. 그리고 더 이상 치료를 미룰 수 없다고 생각하여, 췌장암에 효과가 있는 ‘FOLFIRINOX’라는 이름의 항암치료를 시작하기로 어려운 결정을 내렸습니다.
다행히 이 ‘조직검사 없는 항암치료‘는 효과가 좋았어요! 암 덩어리 크기가 줄어들고, 암 수치(종양표지자 수치)도 눈에 띄게 낮아졌습니다. 나중에 뼈로 전이된 부분에서 조직검사를 했을 때도 췌장암 세포가 확인되었죠. 의사의 진단과 치료 결정이 옳았던 거예요!
그런데 문제가 생겼습니다. 의사가 건강보험공단에 이 항암치료 비용을 청구하자, 심평원에서 “어? 조직검사 결과 없이 항암치료 하셨네요? 우리 기준에 안 맞습니다! 치료비 못 드립니다!” 라며 약 1,183만 원에 달하는 건강보험 진료비 삭감 통보를 한 것입니다! 의사 입장에서는 환자를 살리기 위해 최선의 결정을 내렸는데, 규칙만 내세우며 건강보험 진료비 삭감을 당했으니 얼마나 억울했을까요?
법원의 판단: 건강보험 진료비 삭감 취소! 의사 손 들어준 5가지 이유
결국 의사는 심평원의 건강보험 진료비 삭감 처분이 부당하다며 법원에 소송을 제기했습니다. 그리고 법원은 의사의 손을 들어주었습니다! 심평원의 건강보험 진료비 삭감 처분을 모두 취소하라고 판결한 것이죠. 법원이 왜 이런 결정을 내렸는지, 그 5가지 중요한 이유를 살펴보겠습니다.
3. 이유 하나: 규칙은 ‘원칙’일 뿐, ‘절대’는 아니다! (건강보험 진료비 삭감 기준의 한계)
법원은 먼저, 심평원이 근거로 삼은 ‘항암치료는 조직검사 결과에 근거해야 한다’는 기준은 중요한 ‘일반원칙’이지만, 모든 경우에 예외 없이 적용되는 절대적인 법은 아니라고 설명했습니다. 이 기준은 정확한 진단 없이 함부로 비싼 항암치료를 하는 것을 막기 위한 좋은 취지이지만, 실제 환자를 치료하는 과정에서는 예외적인 상황이 발생할 수 있다는 점을 인정한 것입니다. 따라서 이 기준에 맞지 않는다고 해서 무조건 건강보험 진료비 삭감을 하는 것은 잘못일 수 있다고 본 것입니다.
4. 이유 둘: 환자 상태가 최우선! (의학적 필요성 인정)
법원은 의사가 환자를 치료할 때는 법이나 규칙도 중요하지만, 가장 중요한 것은 환자의 상태에 맞춰 의학적으로 가장 필요하고 적절한 치료를 하는 것이라고 강조했습니다. 이번 사건처럼 조직검사가 현실적으로 불가능하거나 너무 위험한 예외적인 상황에서는, 다른 의학적 근거들을 종합해서 내린 의사의 전문적인 판단을 존중해야 한다고 보았습니다. 즉, ‘조직검사 없는 항암치료‘가 환자를 위해 꼭 필요한 최선의 선택이었다면, 건강보험 혜택을 받을 수 있어야 한다는 거죠.
5. 이유 셋: 의사의 진단은 합리적이었다! (다른 근거 충분)
법원은 의사가 비록 조직검사 결과는 없었지만, CT, PET-CT, 종양표지자 검사 등 다른 여러 임상적인 증거들을 바탕으로 ‘췌장암’이라고 진단한 과정이 의학적으로 충분히 합리적이었다고 판단했습니다. 실제로 진료기록을 감정한 다른 전문가 의사도 “조직검사가 어려운 상황이었고, 다른 검사 결과를 종합해 췌장암으로 보고 항암치료를 시작한 것은 타당하다”는 의견을 냈습니다. 즉, ‘조직검사 없는 항암치료‘ 결정이 그냥 의사 마음대로 한 것이 아니라, 충분한 의학적 근거를 가지고 내린 합리적인 판단이었다는 점을 인정한 것입니다.
판결 결과와 교훈: 건강보험 진료비 삭감과 진료 현장의 목소리!
결국 법원은 심평원의 건강보험 진료비 삭감 처분이 위법하다고 판단하고, 의사가 청구한 항암치료 비용 전액을 인정해주라는 판결을 내렸습니다. 환자를 위한 의사의 어려운 결정이 법원에서 인정받은 순간이었습니다.
오늘 ‘조직검사 없는 항암치료‘에 대한 ‘건강보험 진료비 삭감‘ 취소 판결 이야기를 통해 우리는 다음과 같은 점들을 생각해 볼 수 있습니다.
- 건강보험 기준, 유연성 필요!: 환자의 건강과 생명을 다루는 의료 현장에서는 때로는 정해진 기준이나 원칙을 그대로 적용하기 어려운 예외적인 상황이 발생할 수 있습니다. 건강보험 심사 기준도 이러한 현실을 고려하여 좀 더 유연하게 적용될 필요가 있습니다.
- 의사의 전문적 판단 존중!: 환자의 상태를 가장 잘 아는 의사의 의학적인 판단은 존중받아야 합니다. 물론 불필요한 과잉 진료는 막아야겠지만, 규칙에만 얽매여 꼭 필요한 치료까지 막아서는 안 될 것입니다.
- 결과보다는 과정의 합리성!: 이번 사건처럼 치료 결과가 좋았다는 점도 중요하지만, 법원은 그 결과보다는 ‘조직검사 없는 항암치료‘를 결정하기까지의 과정이 의학적으로 얼마나 합리적이었는지를 더 중요하게 보았습니다.
- 건강보험 진료비 삭감, 목적은 재정 건전성과 국민 건강!: 건강보험 진료비 삭감은 건강보험 재정을 튼튼하게 유지하고, 불필요한 의료 행위를 막아 국민 건강을 지키기 위한 중요한 제도입니다. 하지만 그 기준 적용이 너무 엄격해서 오히려 꼭 필요한 치료를 위축시키는 부작용이 있어서는 안 되겠죠?
- 소통과 이해가 중요!: 의료 현장의 의사들과 심사 기관인 심평원이 서로의 입장을 더 잘 이해하고 소통하려는 노력이 필요해 보입니다.
오늘 이야기가 건강보험 진료비 삭감 문제와 의료 현장의 어려움에 대해 함께 고민해보는 계기가 되었으면 좋겠습니다. 우리 모두가 아플 때 걱정 없이 좋은 치료를 받을 수 있는 건강한 의료 환경이 만들어지기를 바랍니다!
[참고] 이 글은 서울행정법원 2023구합67460 판결 이야기를 아주 쉽게 바꾸어 쓴 것입니다.
