요양급여 환수 처분, 자율배식 식대 청구가 문제라면? (취소 판결 분석)

요양병원이나 병·의원을 운영하시면서 국민건강보험공단(이하 ‘공단’)으로부터 요양급여비용 관련 현지조사를 받거나, 예상치 못하게 이미 지급받은 급여비용을 돌려내라는 요양급여 환수 처분을 받으시는 경우가 있을 수 있습니다.

이러한 환수 처분은 병원 경영에 직접적인 타격을 줄 뿐 아니라, 자칫 행정처분까지 이어질 수 있어 매우 신중하게 대처해야 하는 문제입니다.

특히 최근에는 요양병원에서 환자들에게 식사를 제공하는 ‘방식’과 관련하여 공단이 요양급여 환수 처분을 내렸다가, 법원에서 그 처분이 취소되는 주목할 만한 사례가 있었습니다.

사건의 내용은 이렇습니다.

공단은 한 요양병원이 ‘자율배식(뷔페식)’ 형태로 환자 식사를 제공한 것이 ‘의사의 처방에 의한 식사 제공’이라는 요양급여 기준을 위반했다고 판단하여, 해당 식대 약 2,500만 원에 대해 요양급여 환수 결정을 내렸습니다.

하지만 병원 측은 이에 불복했고, 결국 법원은 병원의 주장을 받아들여 공단의 환수 처분이 위법하다고 판결했습니다.

이 판결은 많은 의료기관, 특히 요양병원 운영자 및 실무자들에게 중요한 시사점을 던져줍니다.

과연 환자에게 식사를 제공하는 방식이 요양급여 환수의 직접적인 사유가 될 수 있을까요?

공단이 기준으로 삼는 ‘의사의 처방에 의한 식사’는 구체적으로 무엇을 의미하는 걸까요?

만약 우리 병원도 유사한 문제로 공단의 지적을 받거나 요양급여 환수 처분을 받게 된다면, 어떻게 대응하는 것이 현명할까요?

오늘은 이 실제 행정소송 판결 내용을 면밀히 분석하여, 요양기관의 식대 청구와 관련된 요양급여 환수 처분의 법적 쟁점을 살펴보고, 관련 당사자들이 반드시 숙지해야 할 대응 방안을 구체적으로 알아보겠습니다.

요양급여 환수 쟁점 1: 사건의 시작 – ‘자율배식’이 왜 문제가 되었나?

공단이 왜 특정 요양병원의 ‘자율배식’ 운영 방식을 문제 삼아 요양급여 환수라는 처분까지 내리게 되었는지, 그 배경을 먼저 이해할 필요가 있습니다.

1. 공단의 현지조사와 환수 사유

공단은 해당 요양병원에 대해 약 3개년 치의 진료 기록을 대상으로 현지조사를 진행했습니다.

조사 결과, 특정 기간 동안 병원이 입원환자들에게 식사를 제공하면서 식당에서 환자 스스로 음식을 선택해 담아가는 ‘자율배식(뷔페식)’ 방식을 운영한 사실을 확인했습니다.

공단은 이를 문제 삼았습니다.

즉, 입원환자 식사는 관련 법령과 기준에 따라 위생적으로, 그리고 ‘의사의 처방에 의하여’ 제공되어야 하는데, 자율배식은 이러한 ‘의사 처방’ 요건을 충족하지 못했으므로 해당 식대는 부당하게 청구된 것이라는 논리였습니다.

이것이 바로 약 2,500만 원 규모의 요양급여 환수 결정으로 이어진 직접적인 이유였습니다.

2. 법적 근거: 부당이득 징수 조항

공단이 이러한 환수 처분을 내릴 때 근거로 삼는 법 조항은 주로 국민건강보험법 제57조 제1항입니다.

이 조항은 공단이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험급여 비용을 받은 요양기관으로부터 그 금액의 전부 또는 일부를 징수할 수 있도록 규정하고 있습니다.

결국 공단은 요양병원의 자율배식 식대 청구를 ‘부당한 방법’에 의한 급여비용 수령으로 간주한 것입니다.

과연 법적으로도 이것이 ‘부당한 방법’에 해당할까요?

이것이 이 요양급여 환수 사건의 핵심 쟁점이 되었습니다.

▶ 우리 기관은 괜찮을까? (의료기관 운영자/실무자 확인 사항)

• 입원환자 식사 제공 시, 환자별 상태에 따른 의사의 식사 처방(치료식, 일반식 구분 등)이 명확하게 이루어지고, 그 내용이 의무기록 등에 제대로 기록되고 있습니까?
• 현재 운영 중인 식사 제공 방식(배선, 자율배식 등)이 국민건강보험 요양급여 기준, 의료법, 식품위생법 등 관련 법규에 위배될 소지는 없습니까?
• 특히 자율배식을 실시하고 있다면, 모든 환자에게 일괄적으로 적용하는 것이 아니라 거동 불편 환자, 감염 관리 필요 환자 등을 위한 별도의 배식 시스템을 갖추고 있습니까? 또한, 치료식과 일반식을 구분하여 제공하고 있습니까?

익숙한 운영 방식이라도 관련 규정 위반으로 해석될 경우, 예고 없이 공단의 현지조사 대상이 되고 예상치 못한 요양급여 환수 문제로 이어질 수 있음을 항상 염두에 두어야 합니다.

요양급여 환수 쟁점 2: 법원의 판단 – ‘자율배식 ≠ 의사 처방 위반’ 이유는?

법원은 공단의 요양급여 환수 처분이 위법하다고 판단하여 취소 판결을 내렸습니다.

법원은 왜 자율배식 형태의 식사 제공이 ‘의사의 처방에 의한 식사 제공’이라는 기준을 반드시 위반했다고 볼 수는 없다고 판단했을까요?

그 구체적인 이유를 살펴보겠습니다.

1. 관련 법규 및 고시의 해석: 자율배식 금지 규정 없다!

법원은 우선 관련 법규와 보건복지부 고시 내용을 면밀히 검토했습니다.

요양급여기준규칙 [별표1]에는 ‘입원환자 식사는 치료에 적합한 수준에서 위생적으로 제공’하도록 규정하고 있고, 요양급여 세부사항 고시 제17장에는 ‘입원환자 식대는 의사처방에 의하여 제공된 경우 산정’하며, ‘일반식은 한국인 영양섭취기준을 기본으로 1식 4찬 이상 제공’하도록 명시하고 있습니다.

중요한 것은, 이들 규정 어디에도 ‘자율배식(뷔페식) 형태 자체를 금지한다’거나, ‘자율배식으로 제공하면 의사 처방에 의한 것으로 볼 수 없다’고 명시한 내용은 없었다는 점입니다.

2. 법원이 인정한 구체적인 사실과 판단

법원은 다음과 같은 사실과 법리에 근거하여, 자율배식이라는 이유만으로 요양급여 환수 처분을 내린 것은 부당하다고 판단했습니다.

• 공단의 불충분한 주장 및 입증: 공단은 단순히 ‘자율배식 형태로 제공했다’는 사실만을 지적했을 뿐, 구체적으로 의사가 어떤 식사 처방을 내렸어야 했는지, 실제 제공된 자율배식 내용이 그 처방과 어떻게 달랐는지, 그래서 왜 자율배식이 의사 처방 위반인지에 대해 명확하게 주장하거나 입증하지 못했습니다.
• 병원의 합리적인 운영 시스템: 해당 요양병원은 모든 환자에게 자율배식을 강요한 것이 아니라, 거동 제한 환자, 감염 우려 환자 등은 병실에서 개별 배식을 받고, 나머지 활동 가능한 환자들만 식당에서 자율배식을 이용하도록 구분하여 운영했습니다. 또한, 의사는 환자 상태에 따라 치료식과 일반식을 구분하여 처방했던 것으로 보였습니다. 이는 나름의 합리적인 운영 시스템을 갖추고 있었음을 시사합니다.
• 영양 불균형 우려 ≠ 처방 위반 직접 증거: 자율배식이 환자의 영양 불균형을 초래할 ‘가능성’이 있다는 공단의 주장에 대해, 법원은 설령 그런 우려가 있다 하더라도 그것만으로 ‘의사의 처방에 의하지 않은 식사 제공’이라고 단정하기는 어렵다고 보았습니다. 식사 제공 방식과 영양 관리 문제는 별개로 평가될 수 있다는 의미입니다.
• 엄격해석의 원칙 적용: 법원은 행정처분의 근거 법규는 국민의 권익 보호를 위해 엄격하게 해석해야 한다는 원칙을 재확인했습니다. 명확한 법적 근거 없이 ‘자율배식’이라는 형태 자체를 문제 삼아 처방 위반 및 부당청구로 판단하고 요양급여 환수 처분을 한 것은 법규의 유추·확장해석에 해당하여 위법하다고 판단했습니다.

▶ 핵심 요약: 법원은 관련 법규에 자율배식을 금지하는 명시적 규정이 없고, 병원이 나름의 기준에 따라 환자 상태를 고려하여 식사를 제공했으며, 공단이 ‘의사 처방 위반’을 구체적으로 입증하지 못한 점 등을 들어, 단순히 자율배식으로 식사를 제공했다는 이유만으로 요양급여 환수 처분을 한 것은 위법하다고 판단했습니다.

요양급여 환수 쟁점 3: ‘부당청구’의 기준과 대응 전략

이번 판결은 어떤 경우에 요양기관의 행위가 ‘부당청구’로 인정되어 요양급여 환수 대상이 되는지에 대한 중요한 기준을 제시합니다.

또한, 만약 부당하게 환수 처분을 받았다고 생각될 때 어떻게 대응해야 하는지에 대한 실마리를 제공합니다.

1. 무엇이 ‘부당한 방법’에 의한 청구인가?

국민건강보험법 제57조에서 말하는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란, 단순히 행정적인 착오나 규정 해석의 차이를 넘어, 급여 비용을 받기 위해 고의적으로 사실을 왜곡하거나 허위 자료를 제출하는 등 사회 통념상 용인되기 어려운 부정행위를 의미하는 것으로 해석됩니다.

식대 청구와 관련해서는 다음과 같은 경우가 명백한 부당청구에 해당될 수 있습니다.

• 실제 식사를 제공하지 않고 허위로 청구하는 행위
• 낮은 등급의 식사(예: 일반식)를 제공하고 높은 등급의 식사(예: 치료식) 가산료를 받는 행위
• 법정 영양사나 조리사 인력 기준을 충족하지 못했음에도 식대나 가산료를 청구하는 행위

이러한 행위들은 명백한 규정 위반이자 ‘부당한 방법’에 해당하므로 요양급여 환수 및 행정처분의 대상이 될 가능성이 매우 높습니다.

2. ‘자율배식 = 부당청구’는 아니다!

이번 판결은 ‘자율배식’이라는 식사 제공 방식 자체가 곧바로 ‘부당청구’로 이어지는 것은 아님을 명확히 했습니다.

만약 공단이 ‘의사 처방 위반’을 이유로 자율배식 식대를 환수하려면, 단순히 배식 형태만을 문제 삼을 것이 아니라, ▲구체적으로 어떤 처방 내용이 있었고, ▲제공된 자율배식이 그 처방과 어떻게 어긋났으며, ▲그것이 왜 ‘부당한 방법’에 해당하는지를 입증해야 합니다.

만약 병원이 환자 상태에 맞춰 치료식/일반식을 구분 처방하고, 자율배식 시에도 해당 처방 범위 내에서 식사가 제공되도록 관리하며(예: 치료식 코너 별도 운영 등), 관련 인력 및 위생 기준을 준수했다면, 단순히 자율배식이라는 이유만으로 요양급여 환수 처분을 받지는 않을 가능성이 높습니다.

<표> 요양급여 식대 관련 부당청구 vs. 논란 가능성 비교

3. 부당한 요양급여 환수 처분, 어떻게 대응해야 할까?

만약 공단으로부터 납득하기 어려운 이유로 요양급여 환수 처분을 받았다면, 적극적으로 대응하여 기관의 권익을 보호해야 합니다.

• 처분 사유의 법적 근거 명확히 확인: 공단이 제시하는 환수 사유와 그 근거 법규, 그리고 공단의 법규 해석이 타당한지를 가장 먼저 검토해야 합니다.
• 반박 증거자료 철저히 준비: 공단의 주장이 사실과 다르거나 법리적으로 문제가 있음을 입증할 수 있는 객관적인 자료(의무기록, 내부 운영 지침, 관련 법규 및 고시, 유사 판례 등)를 체계적으로 준비해야 합니다.
• 의견 제출 및 소명 기회 적극 활용: 처분 전 의견 제출 기회가 주어진다면, 준비된 자료를 바탕으로 기관의 입장을 명확하고 논리적으로 소명해야 합니다.
• 불복 절차 활용 (이의신청, 행정심판, 행정소송): 처분이 내려진 후에도 불복할 수 있는 절차가 마련되어 있습니다. 처분서를 받은 날로부터 90일 이내에 이의신청이나 행정심판을 제기할 수 있으며, 그 결과에도 불복할 경우 행정소송을 제기하여 법원의 최종 판단을 받을 수 있습니다. 이번 사례처럼 행정소송을 통해 위법한 요양급여 환수 처분이 취소되는 경우도 많습니다.
• 필요시 전문가 도움 활용: 요양급여 환수 처분은 법률적, 행정적 전문성이 요구되는 분야입니다. 사안이 복잡하거나 대응에 어려움을 느낀다면, 관련 분야 경험이 풍부한 전문가의 도움을 받는 것이 효과적일 수 있습니다.

맺음말: 요양급여 환수, 명확한 기준과 정당한 절차가 중요

요양기관의 식대 청구와 관련된 요양급여 환수 문제는 의료기관 운영에 직접적인 영향을 미치는 중요한 사안입니다.

이번 법원의 판결은 공단이 요양급여 환수 처분을 함에 있어 그 근거 법규를 엄격하게 해석하고 적용해야 하며, 단순히 특정 식사 제공 방식(자율배식)만을 문제 삼아 부당청구로 단정하고 환수 처분을 내리는 것은 위법할 수 있음을 보여줍니다.

‘의사의 처방에 의한 식사 제공’이라는 요건은 존중되어야 하지만, 그 의미를 지나치게 형식적으로 해석하여 환자의 선택권이나 편의성을 제한하거나 요양기관의 정당한 진료 행위를 위축시켜서는 안 될 것입니다.

의료기관 입장에서는 관련 법규 및 고시 내용을 정확히 숙지하고, 환자별 상태에 따른 적절한 식사 처방과 그 기록 관리를 철저히 하며, 식사 제공 과정의 위생과 영양 기준을 준수하는 것이 중요합니다.

동시에, 만약 공단으로부터 관련 요양급여 환수 처분을 받게 된다면, 섣불리 포기하기보다는 처분의 적법성을 면밀히 따져보고 필요한 경우 적극적으로 대응하여 정당한 권리를 찾아야 할 것입니다.

건강보험 재정의 건전성 확보와 요양기관의 안정적인 운영, 그리고 환자에 대한 최선의 서비스 제공이라는 목표가 균형을 이룰 수 있도록, 요양급여 환수 처분은 더욱 명확한 기준과 정당한 절차에 따라 신중하게 이루어져야 할 것입니다.

(주의: 본 내용은 관련 판례 및 법률 정보를 바탕으로 요양급여 환수 문제에 대한 이해를 돕기 위해 작성되었으며, 특정 사안에 대한 법률적 판단이나 자문을 대체할 수 없습니다. 개별적인 법률 문제나 건강보험 관련 사안에 대해서는 해당 분야 전문가와 상의하는 것이 필요할 수 있습니다.)